?

Log in

No account? Create an account

Предыдущий пост | Следующий пост

Это - статья начала 2004 года
Актуальна ли она через 15 лет?


Целью этого материала является обращение внимания читателя на те обстоятельства, которые обычно остаются за рамками дискуссий о реформе здравоохранения в России. Эти обстоятельства имеют не просто существенно важный, но фундаментальный характер для функционирования российского здравоохранения вообще. Это обстоятельства как социального, так и экономического, институционального и структурного характера, которые определяют специфику экономики и социальной организации этой отрасли. Они имеют существенное значение для всей экономики и социальной организации в России.

Включение этих факторов в рассмотрение позволяет выработать боле адекватные воззрения на происходящие в отрасли процессы и предложить конструктивные предложения по их оптимизации.


[Нажмите, чтобы прочитать]


Бюджетная и страховая медицина

Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный. Наоборот, западная медицина имеет характер страховой и частный. Хотя это утверждение несколько идеализирует ситуацию, оно ее моделирует достаточно хорошо для целей понимания базовых механизмов функционирования системы здравоохранения.

Вкратце опишем эти механизмы.

Частно-страховая медицина имеет в своей основе простой рыночный акт. Я прихожу к врачу, он оказывает мне медицинскую услугу, я плачу ему за это деньги. Поскольку деньги за эти услуги весьма существенны для моего бюджета, а нужда в таких услугах, вообще говоря, случайна и подчиняется вероятностным законам, хотелось бы некоторой стабильности трат, чтобы можно было планировать свои расходы. Как и в других случаев наступления случайного, но дорого для моего бюджета события, проблема решается путем массовизации финансовых потоков, то есть страхования: я плачу страховой компании постоянный взнос, зато она гарантирует мне оплату расходов при наступлении страхового случая, то есть, в данном случае, нужды в медицинских услугах.

Страховые компании подобного типа в Европе называют больничными кассами (Krankenkasse: более точный перевод- что-то типа "болезная касса" или "касса для больных") . Они специализируются только на услугах медицинского страхования, и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие бизнес-преференции, так как социальное государство проявляет свою заинтересованность в выполняемой ими социальной функции.

Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это очень дисциплинирует врачей и больницы: судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом, так что салфетки и хирургические инструменты в Европе в оперируемого не зашивают, как это принято в странах СНГ.

Медицина на западе индивидуалистична. Каждый врач имеет свой праксис, то есть маленький бизнес, где сам себе хозяин. Иногда пара-тройка праксисов нанимает одно помещение или, реже, содержит одну секретаршу на всех. Не первое десятилетие все эксперты признают неудобство такой системы для пациентов в сравнении с системой поликлиник, делаются попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все наталкивается на совершенное нежелание западного человека иметь начальника, если можно его не иметь, так что врачи неизбежно предпочитают частную практику.

Разумеется, больницу организовать как частное предприятие значительно сложнее - тут нужно быть любителем одновременно и медицинского дела и менеджмента - в силу чего таких больниц всегда было крайне недостаточно. Поэтому больницы по большей части создаются государством или крупными благотворительными фондами. В силу этого больницы могут быть многопрофильными, что резко повышает качество услуг.

По сути, частные клиники имеют смысл лишь в отраслях узкой специализации - типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней. По сути, именно в этих сферах они в Европе и остались.

Государственно-корпоративная система организации медицины в СССР родилась не на пустом месте, а основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала прошлого века. Еще до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник очень нравилась врачам и реализовалась бы вне зависимости от социалистических революций - просто потому, что русские врачи, так или иначе усвоившие православно-коллективистский стереотип культуры, не очень любили и любят брать на себя всю ответственность за бизнес, и чаще предпочитают делегировать эти функции некоему пусть даже и начальству, но чтобы ничто не отвлекало от чисто лечебной деятельности.

Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги сделало самой удобной формой страхования формирование медицинского фонда в национальном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый больничный фонд и был консолидирован в государственный бюджет. Так произошло огосударствление здравоохранения, лежавшее в русле давнего национального стремления к огосударствлению любых общественных функций и перекладыванию с гражданина на государство максимума ответственности.

Плюсы и минусы советской медицины

Такое положение дел имело плюсы и минусы в сравнении с западной организацией медицины. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей сопротивляться всем изменениям в обществе и государственной политике.

Прежде всего, преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частнопраксисным давно очевидно всем, кто хоть немного анализировал функционирование этих систем. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных - об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий (ранее такой статистики не имеется, но вряд ли она существенно бы отличалась). В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в германских праксисах почти в два раза (с тех пор оно увеличилось и в Германии), но в то время количество посещений врача на душу населения в СССР превысило число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом на дому было выше в пять раз.

Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти койки часто в неремонтированных палатах, подсобках и коридорах.

Говорят ли эти цифры о редкостной болезненности советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная: "Если на халяву, то побольше". Кроме обычной любви к больничному листу советского школьника и работника, которому платили за жопчасы, а не за результат, имела место мнительность стариков и их желание общения с живым человеком. Врач был человеком, наделенным властью дать на некоторое время свободу несвободному человеку. Врач выполнял и иные социальные функции, западному врачу (и западному обществу в целом) неведомые.

Скажу по своему опыту, что после окончания института и обретения свободы (отбился от распределения за три недели) я побывал в больнице лишь один раз, а больничный лист не брал никогда - не было нужды. В районной поликлинике за 20 лет мне пришлось побывать лишь 1 раз (брал справку для бассейна), а врача домой вызывал лишь два раза, по причине повышения давления в стрессовой ситуации. По достижении 37 лет, правда, моя подруга-врач, настояла, чтобы я прошел комплексное обследование в некой "очень хорошей" платной клинике - для очистки совести. Живу теперь с чистой совестью :). Как показывает практика, чаще встречаться с врачом свободному и не мнительному человеку смысла нет. За время жизни в Германии я так и не встретился ни с одним врачом.

Итак, советская система обеспечивала существенно бОльшее, чем на западе количество приемов у врача, количество человеко-дней в больнице. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна справляться.

А что с качеством медицины в СССР? Она традиционно уступала качеству западноевропейской (но не восточноевропейской) медицины. Если квалификация врачей и качество их подготовки до 1994 года не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения не позволяла оказывать медицинские услуги на европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, один туалет на стометровом этаже, в десять раз меньше (по стоимости) оборудования.

Минусом советской медицины, как и всего советского общества и советской экономики было отсутствие независимого и финансово ответственного контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. В силу этого количество неправильных диагнозов и неправильного лечения было существенно больше, чем на западе - но не катастрофически больше, так как в советском обществе недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Но все же, уверенность в качестве медуслуг могла быть лишь у родственников сотрудников той самой больницы. Огромный объем осложнений и смертельных исходов имел место по причине совершенно недостаточного ухода со стороны среднего медицинского персонала, численность которого была недостаточна, а безответственность с конца 70-х годов стала притчей во языцех.

Учитывая все эти факторы (превосходящее количество медуслуг, их низкое качество и т.п.) с разными весами, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза.

Плюсы и минусы западной медицины

Есть немало работ, которые отражают плюсы и минусы западной медицины. Несомненным ее преимуществом перед советской является существование независимого контроля медицинской системы. Благодаря этому в клиниках заметно меньше безответственности. Хотя с фактами безответственности, неверной диагностики, неправильного лечения в Германии я знаком на примере моей собственной семьи. Их меньше, но они не изжиты, никогда не будут изжиты и не могут быть изжиты никакой системой контроля. Errare humanium est, - говорили по этому поводу римляне, и были тут несомненно правы.

Все прочие преимущества западной медицины связаны с лучшим материальным обеспечением, но это уже преимущества не системы здравоохранения, а европейского общества в целом, которые не являются предметом рассмотрения для целей нашего обсуждения.

Очевидным недостатком западной медицины является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Лекарства здесь оплачивают больничные кассы, так что больной получает их по рецепту БЕСПЛАТНО или с небольшой франшизой. Без рецепта тут ничего не купишь и не получишь (а когда привозишь из России, могут и на таможне отнять). Этим пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений. При необходимости месячного курса лечения лекарством стоимостью 5-6 евро, они выписывают рецепт ровнехонько на трехдневный курс и дают пациенту номерок на следующее посещение, когда выписывают ему следующий рецепт. В результате больничная касса дополнительно к 5-6 евро за лекарство платит и за несколько ненужных посещений (тут уже тянет на тысячи евро). Да и пациент вынужден лишнее таскаться в праксис и сидеть там в очереди (теряя десять-пятнадцать часов личного времени, цена которому по европейским расценкам, пять-сто евро в час, смотря кого гоняют).

Это разорительная и издевательская практика совершенно невозможна при советской организации медицины. Медицинские учреждения и врачи в СССР получали свою зарплату независимо от количества посещений, а потому были объективно заинтересованы в их минимизации. Советская система по сути стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу куда выгодней, чтобы Вы стали хроником, нежели бы выздоровели.

Экономическая эффективность системы здравоохранения

Теперь обратимся к показателям финансирования (расходов общества на медицинские нужды). В СССР расходы эти в начале 80-х составляли 14-15 млрд. руб. из госбюджета и 5-6 млрд. руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд. рублей. ППС бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 2,9-3,1 доллара, то есть объем финансирования здравоохранения в СССР приближался к эквиваленту 60 млрд. долларов или 220 долларов на душу населения в год.

В те же годы расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.

Итак, советская система при в ДЕСЯТЬ раз меньшем финансировании обеспечивала ВДВОЕ меньший агрегатный объем услуг. Таким образом, экономическая эффективность советской системы здравоохранения превышала эффективность западной системы в ПЯТЬ раз.

Этот арифметический результат может показаться парадоксальным людям, выросшим на ежедневном вскармливании мифами о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которые пятнадцать лет массированно вгоняются в мозги в целях оправдания разграбления материальной базы этой системы в 90-е годы. Однако, на самом деле все было существенно сложнее, советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества.

Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое - до 37-40 млрд. брежневских рублей. Это действительно так и это подтверждено практикой. Фидель Кастро на Кубе так и сделал: довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. Основанная на советских принципах система здравоохранения в результате заняла ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.

Чего же не хватало советской системе здравоохранения?

Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить - и задача "догнать и перегнать" была бы выполнена. Но на самом деле любое удвоение означает КАЧЕСТВЕННЫЕ изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.

Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования. ЧТО надо было финансировать?

Первое. Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения - как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК).

Второе. Увеличение численности среднего и низшего медперсонала на 40%.

Третье. Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, переподчинение Минюсту системы патолого-анатомической службы, разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.

Четвертое. Введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу - попусту к нему бы не шли, а при серьезны подозрениях или плохом самочувствии эта плата бы казалась незначительной. Пенсионерам следовало бы не давать льготы в этом вопросе, но дать прибавку к пенсии, компенсирующую необходимый объем процедур. Для болезненных людей вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке по данным ВТЭК. Ясно, что злостным симулянткам ВТЭК бы справок не давал. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.

Пятое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 50%. Напомню, что зарплата врача тогда составляла 180 руб ($540 ППС), среднего медперсонала - 120 руб ($360 ППС), младшего медперсонала - 80 руб ($240 ППС), то есть в 5 раз выше нынешнего. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.

Шестое. Поскольку эта медицинская система ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины, не жизненно важных медицинских услуг, и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима, чтобы карась не дремал.

Эти простые меры, которые я предлагал в 80-е годы, и которые были разработаны вплоть до необходимых нормативных документов, не были приняты ни советским руководством, ни позже ельцинским руководством. Вместо этого был принят другой подход - разрушить советскую медицину и заменить ее западной.

Этот подход не удалось реализовать. Удалось добиться деградации советской медицины путем сокращения ее финансирования в пять раз, пропорционально сократился и стоимостной объем предоставляемой ей услуг, хотя почти пятикратный уровень экономический эффективности (по сравнению с западной) странным образом сохранился.

Почему не удалось ввести страховую медицину в России?

Реформы в медицине шли в эти годы, как и во всем обществе, по пути упрощения и деградации сложной институциональной организации государственно-социалистического общества. Параллельно провозглашались структурные реформы, то есть строительство новой институциональной структуры, но на самом деле обычно ограничивались некими чисто имитационными мерами.

В медицине лозунгом реформы стало создание страховой системы. ЧТО это такое, господа-медреформаторы понимали крайне слабо, а потому выстроить даже подобие страховой медицины не смогли: создали внебюджетный фонд, по сути работающий по тому же принципу финансирования, что и бюджет, только менее эффективно и с дополнительными бюрократическими сложностями. На этом реформы за пятнадцать лет и остановились за отсутствием понимания, что же вообще делаем.

Впрочем, такое положение на самом деле было благом. Благодаря этому осталась базовая организация здравоохранения, выработанная в советское время, так что дело ограничилось лишь деградацией, но не абсолютным крахом медицины в России. Если бы западная система медицинского страхования, ориентированная на людей с доходом выше 20000 долларов в год, была введена в РФ, медицинское обслуживание любого качество было бы доступно сегодня 16% населения. Лица с доходом меньше $20000 в год в Европе получают БЕСПЛАТНОЕ медицинское обслуживание: либо их медрасходы оплачивает собес, либо собес платит за них взнос в больничную кассу.

При введении страховой медицины уже через пару лет стало бы ясно, что придется таким образом оплачивать из бюджета медицинское обслуживание не менее 85% российского населения, имеющего доход менее $20000 в год. Только бюджетные деньги шли бы теперь не на содержание самих учреждений, а на покупку их услуг, да еще через разного рода посредников. А это как раз и стоит в три-пять раз дороже.

Несколько дней назад в передаче "Основной инстинкт" по первому каналу российского ТВ Леонид Евгеньевич Пайдиев очень хорошо и подробно показал, как введение такой системы неизбежно приведет к абсолютной криминализации здравоохранения как отрасли. Можно лишь сожалеть, что режиссеры вырезали 2/3 его выступления, но и оставшаяся часть четко обрисовывает эту проблему.

Итак, профессиональная безграмотность реформаторов медицины в сфере организации страховой медицины компенсировала их стратегическую безграмотность. Тот факт, что они оказались не в состоянии реализовать в корне неверную стратегию, является благом. Страшно подумать, что случилось бы, если бы за дело взялся какой-нибудь Чубайс, способный реализовать любую стратегию, в том числе и неизбежно приводящую к вымиранию 2/3 населения.

Установка на тотальное введение частной медицины реализована в России без катастрофы тоже быть не может. Далеко не все врачи в России способны к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же тем, кто способны, следует предоставить для этого все условия. Но собственно говоря, все кто мог создать собственный праксис или клинику, давно уже это сделали. Так что вопрос стоит о том, как лучше всего организовать тех, кто предпочитает работать в системе. А этот вопрос был уже решен сто лет назад весьма эффективным образом, так что дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь будет крайне дорогим, крайне дорого обойдется нации и бюджету.

Оптимальный путь реформы здравоохранения

Для того, чтобы Российское Правительство смогло выработать адекватную политику в сфере здравоохранения, необходимо прежде всего подвести итоги, протереть глаза и посмотреть на факты непредвзято. Это означает необходимость признать провал "страховой медицины", провал стратегический. Это означает признать неизбежность этого провала и совершенную несовместимость этой концепции с базовым культурным типом российского общества.

Здесь сразу следует оговориться. Так как любой поворот в России проводится в экстремистских формах, с водой всегда норовят выбросить и ребенка. Тот факт, что страховая медицина несовместима с БАЗОВЫМ культурным типом российского общества, не означает, что ее не должно быть в этом обществе вообще. Помимо базового типа в любой культуре существуют и элементы других культурных типов. Они в имеющей имперскую историю России крайне многочисленны, так что оптимум и экономической и социальной организации российского общества недостижим без многоукладности.

Это означает, что страховая и частная медицина имеют полное и неоспоримое право на существование в России, но не как базовая, а как периферийная форма организации медицинского обслуживания населения. Это означает, что этим формам должны быть созданы самые благоприятные условия для честной конкуренции.

Но при этом медицинское обслуживание населения по жизненным показаниям в целях обеспечения максимальной творческой и экономической активности должно осуществляться системой государственно-корпоративного, бюджетного типа. То есть речь идет о возвращении к советской системе организации медицины (которая, впрочем, никуда и не делась), но НА БОЛЕЕ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ОРГАНИЗАЦИИ, то есть с устранением ее базовых недостатков.

Конечно, финансовые ресурсы у РФ сегодня не те, что имели место в начале 80-х годов. Довести сегодня финансирование здравоохранения до уровня $400 на человека в год представляется нереальным. Для этого требуется $52 млрд., а российское руководство далеко не настолько привержено целям социализма, как Фидель Кастро, чтобы отвлечь такую сумму от финансирования главных направлений своей политики - финансирования репрессивных органов и устаревших элементов вооруженных сил, контролирующих и лицензирующих служб и т.п. Поэтому успешным проектом реформы сегодня может быть лишь тот, который не претендует на рост финансирования более чем в полтора раза.

Поэтому речь идет не о достижении самых лучших в мире показателей, как в проекте образца 80-х годов, а лишь о достижении максимальной эффективности при существующем уровне финансирования.

Какие же меры способны обеспечить эту цель?

Первое. Четкое разделение государственной (бюджетной) и коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все "коммерческие" отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через "коммерческие" отделы.

Второе. Необходимо формирование системы независимого контроля за действиями врачей. Необходима разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.

Третье. Желательно введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом, типа франшизы в страховой медицине с возмещением этих расходов пенсионерам через независимую экспертизу.

Четвертое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 100%. Напомню, что зарплата врача сегодня составляет $100, среднего и младшего медперсонала - $50. Увеличить эту цифру вдвое можно без заметной нагрузки на бюджет. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, который хотя и не соответствует статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе, но по крайней мере позволит медработникам смириться с ужесточением требований государства к системе.

Пятое. Необходимо создать мощную систему повышения квалификации всех медработников для внятного доведения до них сути нового подхода и новых требований.

Шестое. Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского МЕНЕДЖМЕНТА, существенно укрепить этот менеджмент, повысить зарплату менеджерам до того уровня, с которого на эти должности могут себе позволить прийти квалифицированные люди, которым лень воровать.

Последние две меры также совершенно не накладны для бюджета, но их результат, учитывая кардинальный дефицит в этих двух сферах, превзойдет все ожидания.

Таков оптимальный путь реформы здравоохранения. Конечно же, можно и далее сохранять идеологизацию этой сферы в ущерб прагматическому подходу, и ради строгого соответствия идеологии ельцинизма продолжать изображать потуги к страховой медицине. Однако, если вспомнить, сколь дорого обошлась сусловская идеологизация предыдущему политическому строю, можно все же решиться сделать уступку прагматическому подходу и предпочесть эффективно работающее здравоохранение неэффективному, умирающему, но косящему под неверно понятые и культурно чуждые иностранные образцы.

9 февраля, 2004 г.
Подписаться на Telegram канал shel_gilbo
promo shel_gilbo november 24, 15:36 51
Buy for 100 tokens
Со 2 по 9 марта на Тенерифе (Канарские острова) дискуссионный семинар М.Г.Делягина и Е.В.Гильбо "РОССИЯ И МИР ПОСЛЕ ПУТИНА: сингулярности и трансформации реальности" ​* В программе семинара: • Причины форсирования краха индустриальной цивилизации в 2020-21 годах…

Комментарии

( 104 комментария — Оставить комментарий )
Страница 1 из 2
<<[1] [2] >>
konstantt_20
16 ноя, 2018 03:40 (UTC)
Америка размещает опасные биологические лаборатории на территории СНГ http://bit.ly/2qK3sTl
strat_energy
16 ноя, 2018 04:19 (UTC)
В принципе всё верно написано. Сочетание бюджетной, страховой и платной медицины считаю наиболее оптимальным. Однако общая деградация государственной системы РФ не позволяет реформировать что-то отдельно. Тут надо всю систему менять. А пока что система сама по себе движется по инволюционному пути.
dennis_chikin
16 ноя, 2018 07:47 (UTC)
По поводу различных сочетаний того и сего предлагаю всем желающим запланированную к походу в магазин сумму разделить на части по одному рублю, и попытаться там приобрести то, что хотели, частями.
(без темы) - strat_energy - 16 ноя, 2018 09:13 (UTC) - Развернуть
livejournal
16 ноя, 2018 04:32 (UTC)
Здравствуйте! Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal северного региона. Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
jack_8888
16 ноя, 2018 05:37 (UTC)
Невероятно ценный текс с точки зрения экономической науки.
А актуален ли он - да хрен его знает. Патронов надо дофига что б он актуальным стал)
Для выстраивания системы нужна база, этой базы нет ещё со времён написания статьи. Когда появиться что ни будь реально Российское , тогда и можно будет оценивать с точки зрения актуальности.

Edited at 2018-11-16 08:03 (UTC)
Виктор Качур
16 ноя, 2018 06:20 (UTC)
Вот, молодец, Милованов.) Делает больше, чем иная куча безтолковых голов.) Народ, давайте уже просыпайтесь, по поводу здоровья нашего храма души и того, чем как мы его кормим.)

Книга книг. Арнольд Эрет. Целебная сила безслизистой диеты.


Edited at 2018-11-16 06:31 (UTC)
her_shadow
16 ноя, 2018 08:11 (UTC)
Про ключевой момент - увеличение предложения - как всегда ничего.
Необходимо иметь больше работающих русских врачей.
Без это как нацменов не рассаживай по любым "системам", будет "африка".
fedor_shapurov
16 ноя, 2018 09:21 (UTC)
ИМХО: Статья написана для дифферентных слоев общества. Учитывая, что таковые отсутствуют и не предвидятся, статью можно считать целесообразной с целью понимания происходящих событий в данной плоскости, размышлений и обсуждений для определенного круга академических интересов. Актуальности думается она пока не утратила, ввиду лонгированности социально-экономических процессов включающих бифуркационные множества с флуктуационными составляющими. В виду несформированности теологической структуры мышления в новых измененных энергопараметрах, социальные и другие процессы будут повторять события бронзового коллапса в текущей сфере солярного сектора.
markvalerij
16 ноя, 2018 12:56 (UTC)
Статья написана для дифферентных слоев общества. Учит
ну не идиот?
(без темы) - alexandr_tx3 - 16 ноя, 2018 21:54 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 17 ноя, 2018 18:26 (UTC) - Развернуть
ну не идиот - Lance - 17 ноя, 2018 23:32 (UTC) - Развернуть
krusniko2
16 ноя, 2018 10:09 (UTC)
Доктор в платной клинике обнаружив у меня вирус Герписа в крови сказал что он "вирус концентрируется в плотных органах вызывая заболевания" и озвучил прайс на лечение на 200 000. Мазь помазать ранку стоит 500р (тетрациклинку запретикли как устаревшую, а Банеоцин дорог как водка). И даже менеджер среднего звена Офиса Управления в Московской Фарме с ЗП в районе тыщ 80-100 GROSS не может себе эту мазь позволить. Молчу о продавщицах в аптеках и более массовых профессиях, эти люди вне экономики. Аскорбиновая кислота стоила 500р за грамм, сейчас цены повысят будут продавать по 700 рублей за грамм, так что только сам Брынцалов будет её покупать а его замы будут сосать т.к. у них уже не хатит на такую дорогую фарму. Так что у меня скепсис к этому делу...

Edited at 2018-11-16 10:14 (UTC)
(Анонимно)
16 ноя, 2018 16:21 (UTC)
У вас каша в голове, тетрациклин это антибиотик, на вирусы не действует, а герпес сидит в нервной ткани, эта болезнь считается неизлечимой в принципе, но можно давить размножение зовираксом, который не дешевый, но его эффект зависит от фаз луны и вашей кармы.
PS
Герпес кончается нейродегенеративными заболеваниями, но после 50.
(без темы) - (Анонимно) - 16 ноя, 2018 19:43 (UTC) - Развернуть
(без темы) - N_Neandertalien - 21 ноя, 2018 13:34 (UTC) - Развернуть
Соня Черкасова
16 ноя, 2018 13:19 (UTC)
Актуальна? - нет.
Устаревшая, как и ЕВ и его рефлексия картины Мира.
Логика жизни поменялась.

В общем-то, если надо было псто вставить в ленту фанам, то темы и другие существуют.
markvalerij
16 ноя, 2018 13:53 (UTC)
он исповедует абсолютную логику, не навязанную
поэтому не устаревшая
но и не актуальная.

а по другой теме у него еще нет своего мнения.
(без темы) - markvalerij - 17 ноя, 2018 12:56 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 17 ноя, 2018 19:03 (UTC) - Развернуть
Гы-гы: - Андрей Лукин - 18 ноя, 2018 22:09 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 19 ноя, 2018 13:36 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 19 ноя, 2018 13:52 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 20 ноя, 2018 08:05 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 20 ноя, 2018 09:12 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 20 ноя, 2018 11:25 (UTC) - Развернуть
(без темы) - (Анонимно) - 20 ноя, 2018 12:33 (UTC) - Развернуть
(без темы) - (Анонимно) - 20 ноя, 2018 17:57 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 20 ноя, 2018 13:02 (UTC) - Развернуть
Ооооо! - Андрей Лукин - 18 ноя, 2018 22:04 (UTC) - Развернуть
(Анонимно)
16 ноя, 2018 16:14 (UTC)
Все правильно написано, теоретически, а практически сейчас бюджет поликлиники и больницы оснащают реально хорошим оборудованием, а потом главврачом ставят чемпиона по карате, или просто бандита, в итоге половина врачей - кавказские личинки, которые даже показания прибора не могут нормально прочитать, а главврач сидит в татуировках, и биржевые сводки читает. Кремлевский гаденыш по другому не умеет, бандиты это его тема...
aleks_visero
16 ноя, 2018 19:23 (UTC)
Весьма ценный текст. Вымирание 85% населения? Прекрасно. Так и поступим.
N_Neandertalien
21 ноя, 2018 13:51 (UTC)
Вымирание населения возможно только в случае снижения рожаемости. То, что половина умрет до возраста 55 лет - не так страшно.
А вот снижение рождаемости приведет к вымиранию.
aba_g
16 ноя, 2018 22:12 (UTC)
Профетическое видение и camera obscūra
Маэстро, я всегда знал, что Вы способны к профетическому видению. Определенный отрезок в Реке Времени (от контингентного события А до контингентного события Б) Вы воспринимаете холистически и случайные эмерджентные флуктуации Вас никогда не сбивают с толку, ибо Вы видите телеологические аттракторы в континуальной статике и темпоральной динамике процессов возникновения и разрушения.

Ах, здесь мы ненароком затронули Аристотеля, но ввиду позднего часа, когда сонная плоть требует своего, оставим сие без продолжения до наступления благоприятного момента.
alexandr_tx3
16 ноя, 2018 22:19 (UTC)
Имхо, не актуален. Базовый уровень для всех - это хорошо, это правильно. Со всех точек зрения. Но. Кто будет определять, что есть база? Не в деньгах, в собственно услугах? Государство эту функцию выполнять уже не может по определению. Ибо его нет. Тогда кто? Это должен быть регулятор, во-первых, не зависимый от системы, во-вторых, имеющий реальные рычаги воздействия.
Повторюсь, государства уже нет. Гражданских организаций нет. Профессиональных ассоциаций нет, да это и не их функция.
Поскольку речь идёт уже не о качестве, а о выживании, то и регулятор должен быть крайне жёсткий. Но, повторюсь, обладающий реальным ресурсом. Таким регулятором может быть только муниципия. Сообщество людей, проживающих в одной локации, заинтересованное в ограничении инфекций, в неотложной помощи, в акушерской помощи. Всё. Это максимально возможный сегодня базис. На большее ресурса нет. И я не о деньгах.
Выше базиса - корпоративная медицина. И тут вопрос тоже не в деньгах.
Сепарация жёсткая.
Как впишутся в эту корпоративную систему перспективные классы не имеющие жёсткой корпоративной структуры? Как сумеют, так и впишутся. Сегодня реально получается только через добровольное корпоративное страхование, ДМС. Т.е., условно становясь корпоративной структурой.
Вот, примерно, так я вижу сегодняшнюю ситуацию. Не только в РФ. В Мире.
Соня Черкасова
17 ноя, 2018 16:20 (UTC)
Все субъекты есть, вы просто их не наблюдаете. Государство тоже будет, как равный среди равных субъект. А то зачем же усилиями и кровавыми жертвами так сгоняют паству в Мск - СПб? У них необх. масса накопится и под ту опалубку МР, которую воскресил ЕВ. Но смысла в ней нет. Медицина радикально изменилась, доступ к т.н. услугам медицины уже не зависит от принуждения цехов и общин, observe, как говорил Шерлок Камбербэтч. Вы как раз ту самую искомую базу и не прочувствовали, анализируя ветошь, которую решили продать за рейтинг как актуал.
Цитатка как указатель: и что «будет Бог все во всем» (1 Кор. 15: 28).
(без темы) - alexandr_tx3 - 21 ноя, 2018 14:13 (UTC) - Развернуть
(без темы) - N_Neandertalien - 21 ноя, 2018 13:54 (UTC) - Развернуть
(Анонимно)
17 ноя, 2018 09:27 (UTC)
Верно обозначенное направление
Главная ценность статьи - показывает, что ещё надо подломить малой кровью, чтобы всё рухнуло окончательно. Курс на ликвидацию 85% аборигенов может быть более простым и эффективным, чем думается создателям пенсионной реформы. Впрочем, если читать правильно - между строк, то автор описал вполне комплементарную часть пазла по зачистке территории.
Виктор Качур
17 ноя, 2018 16:57 (UTC)
Люди, у вас с головой всё впорядке? Истина с большой буквы, всегда проста, и она не посещает извращённые умы. Так называемое государственное здравоохранение, это лукавая вывеска обратного порядка, калечашая людские жизни. Причины ВСЕХ болезней, лежат совсем в иной плоскости, чем душок этой статейки, да и всей современной медицины в целом.
markvalerij
17 ноя, 2018 19:52 (UTC)
вычеркиваем
тебе не дано понять смысла этой жизни
(без темы) - markvalerij - 17 ноя, 2018 21:27 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 19 ноя, 2018 08:58 (UTC) - Развернуть
(без темы) - markvalerij - 19 ноя, 2018 12:01 (UTC) - Развернуть
(Удалённый комментарий)
Страница 1 из 2
<<[1] [2] >>
( 104 комментария — Оставить комментарий )

ЛИЧНОСТНЫЙ РОСТ

Освоение архива вопросов и ответов по личностному росту гарантирует ежедневное изменение Ваших отношений с реальностью к лучшему.
Декабрь 2018
Вс Пн Вт Ср Чт Пт Сб
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Метки

Разработано LiveJournal.com
Дизайн Jamison Wieser